在Medscape 2016 美國醫(yī)生薪酬報告中，心內(nèi)科以41萬美元的平均年薪位列排行榜的第二位，僅次于骨科的44萬年薪， 成為了內(nèi)科之中薪酬最高的?？?。那么心內(nèi)科究竟為什么能夠如此傲視群雄？在美國，成為一名心內(nèi)科醫(yī)生究竟需要怎樣的訓(xùn)練和考驗?zāi)兀?/span>

首先，進(jìn)入心內(nèi)專科培訓(xùn)需要完成三年內(nèi)科住院醫(yī)訓(xùn)練，這和國內(nèi)研究生可以直接進(jìn)入專科略有不同，此舉保證了每一名心內(nèi)科醫(yī)生至少都先是一名合格的內(nèi)科醫(yī)生。在內(nèi)科住院醫(yī)的第三年，住院醫(yī)們需要和當(dāng)年進(jìn)入住院醫(yī)培訓(xùn)時一樣，再次經(jīng)過申請項目（叫做fellowship），面試，申請者和項目互相提交志愿名單（即rank list），最后通過住院醫(yī)/?？朴?xùn)練匹配系統(tǒng)（match）進(jìn)入各個培訓(xùn)項目。近幾年來，心內(nèi)科，消化科，血液科/腫瘤科（血液/腫瘤科目前已經(jīng)超過了心內(nèi)科，每年的申請和錄取比都在5：1到7：1左右），一直都是競爭最激烈的幾個內(nèi)科?？?。

（此圖是2015年內(nèi)科住院醫(yī)?？婆嘤?xùn)的簡明圖示，圖中藍(lán)色的圓圈表示申請人數(shù)，綠色的代表可申請的名額。圓圈的大小和數(shù)量相對應(yīng)，可以看到圖中最大的一個園就是心內(nèi)科。從圖中可以看出，當(dāng)年有1142位申請者來競爭835的職位。https：//wire.ama-assn.org/education/top-specialties-fellowship-applicants-2015-match-glance）

心內(nèi)科的大部分項目都需要三年時間，有些和科研結(jié)合的項目（如cardiology physician scientist track）甚至需要四年。?？朴?xùn)練期間，fellow需要完成心臟超聲（經(jīng)胸，經(jīng)食管），會診，心臟科重癥監(jiān)護(hù)單元（CCU），心內(nèi)核醫(yī)學(xué)，心內(nèi)影像學(xué)，介入，心衰等個個輪轉(zhuǎn)。三年畢業(yè)之后，會稱為general cardiology（姑且稱為普通心內(nèi)科吧）。

圖為匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科的輪轉(zhuǎn)的安排。

如果你覺得4年本科，4年醫(yī)學(xué)院，三年內(nèi)科住院醫(yī)，三年專科培訓(xùn)還意猶未盡的話，心內(nèi)之下還有各個亞?？?。主管心內(nèi)培訓(xùn)的國家性組織叫做ACC（Americal college of cardiology )， 被其認(rèn)證的心內(nèi)亞?？婆嘤?xùn)（subspecialty），主要有三大分支：介入（Intervention），電生理（electrical physiology），還有心衰以及心臟移植（heart failure/transplantation）。一些心內(nèi)科比較強的醫(yī)院還會有三大分支之外的亞專科培訓(xùn)，如心臟影像學(xué)，成人先天性心臟病。

簡單的介紹一下各個亞?？漆t(yī)生的分工：

介入心內(nèi)科，介入醫(yī)生最重要的一項工作就是放置冠脈支架（普通心內(nèi)科醫(yī)生雖然可以做冠脈造影，但是并沒有放置架的資質(zhì)），此外還有經(jīng)皮瓣膜置換（TVAR），左心耳夾閉（Left Atrial Appendage Occlusion ），甚至心室輔助裝置（ventricular assist device，如Impella）的植入等。

美國大部分能夠放置支架的醫(yī)院都會有STEMI alert（心肌梗死警報），由于放置支架是最有效和最直接的治療方式，目前的共識是“時間就是心肌”（time is myocardium），所以會要求介入醫(yī)生在20-30分鐘內(nèi)趕到。

因此介入醫(yī)生的工作和其他心內(nèi)科醫(yī)生相比，多了很多的不確定性，但是薪酬一般也是高于普通心內(nèi)科醫(yī)生和心衰心內(nèi)科醫(yī)生的，?？婆嘤?xùn)時間一年，專業(yè)特點是雷厲風(fēng)行，治療效果明顯，可以算的上是心內(nèi)科里最像外科的專業(yè)。

電生理是我最喜歡的亞?？?，除了它如千年修行般的培訓(xùn)周期之外（幾乎是內(nèi)科甚至包括外科在內(nèi)，培訓(xùn)周期最長的一個亞?？屏?，從住院醫(yī)算起需要8年，如果從開始上大學(xué)算起則整整需要16年。）電生理醫(yī)生的主要工作有起搏器的放置，射頻消融，以及各種心律失常的診斷。其生產(chǎn)工具主要是一條條如迷一般的心電圖波形， 所有的診斷和治療都是由此而來，是心內(nèi)科中最需要邏輯思維的一個專業(yè)。由于電生理醫(yī)生的手術(shù)或者操作大部分都是擇期進(jìn)行，基本上沒有急診，單位工作時間的收入略高介入醫(yī)生的（但是由于介入科醫(yī)生的工作時間較長，所以總收入可能會高于電生理醫(yī)生），是工作和生活較為平衡的一個專業(yè)。

心衰/心臟移植和介入的訓(xùn)練時間相同，也是一年，主要治療復(fù)雜心衰和晚期心衰的病人，另外會和心臟外科的醫(yī)生緊密合作，治療和評估心臟移植圍手術(shù)期的病人。收入略高于普通心內(nèi)科，但是低于介入和電生理。

不論是普通心內(nèi)科，還是各個亞?？?，甚至心臟超聲以及心臟核醫(yī)學(xué)，在培訓(xùn)之后都會有相應(yīng)的，全國范圍內(nèi)的執(zhí)照考試（board exam），確保了這些訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化。

總的來說，美國的醫(yī)學(xué)院后教育，或者說職業(yè)培訓(xùn)中一個重要的思想就是培訓(xùn)和資質(zhì)相對應(yīng)，各種操作被明確的界定，從制度層面一定程度的保證了這些操作的安全性。對于每一個成長中的醫(yī)生來說，如此長周期的培訓(xùn)固然痛苦，但是培訓(xùn)的效果是顯而易見的，或者從某種程度上來說，這種明確規(guī)定時長的培訓(xùn)，要比“千年住院醫(yī)”，“萬年主治醫(yī)”，更容易讓每一位在醫(yī)學(xué)道路上的追夢者從一開始就看到希望吧。