急性心衰（AHF）是急診常見的危重癥，危及生命，必須快速診斷和緊急搶救治療。近年來，絕大多數(shù)AHF患者是在急診科首診和救治。近日，中國急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南（2017）發(fā)布于《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》，新指南的發(fā)布可更好的指導(dǎo)和規(guī)范急診醫(yī)師對AHF診治的臨床實(shí)踐。

新指南強(qiáng)調(diào)，急診應(yīng)在第一時(shí)間對AHF的主要致命問題進(jìn)行識(shí)別及處理。對于AHF的診斷方法及治療手段也進(jìn)行了更新，推薦常規(guī)進(jìn)行肌鈣蛋白I/T、血?dú)夥治?、血乳酸等檢查，同時(shí)，進(jìn)一步說明了利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物的使用注意事項(xiàng)。（中國急救醫(yī)學(xué)雜志.2018年第1期）

臨床思維

第一時(shí)間甄別潛在風(fēng)險(xiǎn)

基于急診醫(yī)學(xué)特有的臨床思維方法，如降階梯原則、危重癥優(yōu)先處置原則等，新指南強(qiáng)調(diào)，急診應(yīng)第一時(shí)間對AHF的2個(gè)主要致命問題——心原性休克與呼吸衰竭進(jìn)行識(shí)別和處理。同時(shí)，在患者首次接觸醫(yī)療的60~120 min內(nèi)，應(yīng)快速甄別出短時(shí)間內(nèi)有潛在致命危險(xiǎn)且經(jīng)過積極恰當(dāng)處理能夠可逆的病因或誘發(fā)因素，如急性冠脈綜合征、高血壓危象、嚴(yán)重心律失常、心臟機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞（CHAMP）等。

診斷方法

推薦肌鈣蛋白作為常規(guī)檢查

其不僅對急性心肌梗死（AMI）的診斷有明確意義，也可用于對肺血栓栓塞的危險(xiǎn)分層，而這又恰是AHF病因或誘因的檢驗(yàn)手段之一。并且，即使多數(shù)肌鈣蛋白升高的AHF患者沒有明顯的急性心肌缺血或急性冠脈事件，但卻提示存在進(jìn)行性心肌損傷，后者與心功能惡化或加重往往互為因果。

此外，新指南也提及了生物學(xué)標(biāo)記物（與評價(jià)心衰患者病情嚴(yán)重程度及不良預(yù)后密切關(guān)聯(lián)，可能有良好應(yīng)用前景），如血清可溶性ST2（sST2）、和肽素（Copeptin）、胱抑素C、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）等。

推薦血?dú)夥治鲎鳛槌Ｒ?guī)檢查

其目的是直接診斷呼吸衰竭，實(shí)現(xiàn)在診治流程上第一時(shí)間確定有無呼吸衰竭，加之血?dú)夥治龃_定酸堿平衡失調(diào)，對病情嚴(yán)重程度的評估有十分重要的意義。

此外，無創(chuàng)監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2）雖能及時(shí)獲得動(dòng)脈氧供的判斷，但在AHF瘀血與組織低灌注，甚至是休克的狀況下，不能真實(shí)反映動(dòng)脈氧飽和度（SaO2）水平。

推薦血乳酸作為常規(guī)檢查

乳酸是葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物，高乳酸血癥是急重癥患者氧代謝障礙的結(jié)果，往往提示存在組織缺氧，且在器官功能障礙早期即可出現(xiàn)，是急重癥患者的早期預(yù)警指標(biāo)。組織缺氧與低灌注雖不能等同視之，但多數(shù)情況下二者直接關(guān)聯(lián)，臨床上，與尿量和部分體征相比較，血乳酸是可更好反映組織低灌注的替代指標(biāo)。當(dāng)然，應(yīng)注意肝功能異常等諸多因素的影響。

建議情況許可時(shí)行CT掃描

胸部X線檢查雖然是常規(guī)推薦，但鑒于床旁X線胸片價(jià)值的有限，新指南提出在患者情況和醫(yī)院檢查條件許可的情況下可行CT掃描，以更全面地了解肺部病理情況和輔助了解心臟情況（如心臟擴(kuò)大、心包積液）。

推薦盡早進(jìn)行心臟超聲檢查

心臟超聲是對于急性心衰診斷和病情評價(jià)十分重要的檢查，應(yīng)當(dāng)盡早完成，尤其是對于首發(fā)AHF、心臟功能不明以及血流動(dòng)力學(xué)趨于不穩(wěn)的患者，更是如此。

但由于心臟超聲多由心臟科醫(yī)生完成，因此在檢查時(shí)間上期望“早期”尚有一定困難，同時(shí)，隨著急診超聲技術(shù)的普及，諸多醫(yī)院已能夠有急診醫(yī)生在床旁快速完成肺間質(zhì)水腫征象（增多的 B線，呈現(xiàn)肺“火箭征”）的探查，因此新指南對此作了推薦。

治療手段

常規(guī)氧療效果不佳時(shí)推薦盡早使用無創(chuàng)正壓通氣

研究顯示，無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療急性心原性肺水腫可改善氧合，減輕呼吸困難，緩解呼吸肌疲勞，降低呼吸功耗及插管率，甚至降低死亡率。

新指南建議，當(dāng)常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）效果不滿意時(shí)，應(yīng)盡早使用無創(chuàng)正壓通氣。但也特別指出，只要呼吸頻率＞25 次/min、SpO2＜90%的患者，在有條件的情況下可盡早使用NIPPV。目的在于避免臨床救治陷入機(jī)械過程中，而可能失去早期的干預(yù)價(jià)值。

ESC指南強(qiáng)調(diào)，AHF患者低氧血癥合并呼吸性酸中毒時(shí)，不宜使用無創(chuàng)通氣，新指南并未采納，主要基于以下考慮：二氧化碳潴留與呼吸性酸中毒并非無創(chuàng)通氣的禁忌證；諸多老年AHF患者有慢性阻塞性肺疾病基礎(chǔ)，其急性發(fā)作時(shí)，無創(chuàng)通氣是其一線適應(yīng)證。當(dāng)然，倘若由于單純心原性肺瘀血（水腫）的呼吸肌疲勞所引起的明顯二氧化碳潴留并酸中毒，則應(yīng)考慮氣管插管、機(jī)械通氣。

基于國人證據(jù)使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)包含烏拉地爾

“利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物”是治療心衰藥物的三駕馬車。關(guān)于利尿劑，新指南未對新型托伐普坦做任何推薦，但基于已有的臨床研究報(bào)告，在釋義部分進(jìn)行了介紹。

烏拉地爾也是良好的血管擴(kuò)張劑，雖其在ESC指南中未被提及，考慮到該藥在國內(nèi)應(yīng)用較為普遍，尤其是有國人臨床研究證據(jù)的支持，因此指南做出了推薦。

個(gè)體化應(yīng)用嗎啡

我國絕大多數(shù)患者均是置入“非MRI兼容”的起搏（除顫）系統(tǒng)，每年因?yàn)槠渌m應(yīng)證行MRI檢查的需求量很大，加之我國醫(yī)患關(guān)系的特殊性，在此問題上，病情需要與所能提供的醫(yī)療服務(wù)之間的矛盾顯得更為突出。

在今后相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)，可能需要基于此研究及后續(xù)研究結(jié)果，通過各種方式從觀念上改變醫(yī)生、患者對置入心臟起搏器或除顫器患者行MRI檢查安全性問題的認(rèn)識(shí)，同時(shí)有選擇性地在部分患者中積累應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

此類特殊人群的MRI檢查需影像學(xué)與電生理學(xué)醫(yī)生、工程師及患者密切配合，制定嚴(yán)格方案并做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備，現(xiàn)階段只能在較大醫(yī)療中心試行。

洋地黃走下主導(dǎo)地位

洋地黃是認(rèn)識(shí)最久、使用最多的傳統(tǒng)正性肌力藥物，但近年的歐美學(xué)術(shù)指南、學(xué)術(shù)共識(shí)都將其從正性肌力藥物中剝離，而只是在控制房顫快速心室率的作用中有所推薦。

除了DIG臨床試驗(yàn)等研究證實(shí)洋地黃不能改善心衰患者的預(yù)后外，對于舒張功能不全所致的心衰，洋地黃類藥物完全沒有指征，而且還可能加重病情。

此外，由于新型鈣增敏劑臨床研究與應(yīng)用的日益增多，洋地黃走下主導(dǎo)地位也在情理之中。

茶堿類藥物或存嚴(yán)重不良反應(yīng)臨床已少用

茶堿類藥物也是長期以來普遍用于治療AHF的藥物，其藥理學(xué)作用是多方面的，但由于其在治療心衰中的不良反應(yīng)也較為明顯，近20年來，茶堿類藥物雖在歐美國家治療AHF中的地位似乎接近擯棄，而在國內(nèi)依然有相當(dāng)多的實(shí)踐應(yīng)用，畢竟“點(diǎn)對點(diǎn)”的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是缺乏的。恰是基于此，新指南未持任何推薦意見，只是結(jié)合國情做了“適應(yīng)于伴有支氣管痙攣的AHF患者”的敘述，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了“可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，目前臨床已少用”。(生物谷Bioon.com）