隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)，特別是分子診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的肺癌驅(qū)動(dòng)基因被發(fā)現(xiàn)，肺癌精準(zhǔn)診療成為關(guān)注熱點(diǎn)。近日，在第二十屆全國(guó)臨床腫瘤學(xué)大會(huì)期間，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院潘柏申教授主持了“羅氏診斷肺癌專題衛(wèi)星會(huì)”，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院支修益教授通過(guò)視頻進(jìn)行致辭，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院趙軍教授、羅氏診斷總部醫(yī)學(xué)科學(xué)事務(wù)部蔣宇秋博士分別就肺癌的精確診斷與精準(zhǔn)治療、以及基于二代測(cè)序（NGS）的液體活檢技術(shù)在臨床研究中的應(yīng)用等議題進(jìn)行了深入交流和探討。

潘柏申教授指出：“肺癌在我國(guó)的發(fā)病率和死亡率均高居惡性腫瘤首位，而精準(zhǔn)檢測(cè)對(duì)于肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、診斷分期、治療策略都起到十分重要的作用，尤其是對(duì)藥物敏感、耐藥和基因突變的相關(guān)檢測(cè)更是意義重大。隨著肺癌檢測(cè)技術(shù)不斷取得突破性成果，相信患者預(yù)后及生存率將得到很大的提升。未來(lái)，肺癌有望成為臨床可控的慢性疾病?！?/span>

    
ctDNA精準(zhǔn)“偵測(cè)”及“追蹤”肺癌基因突變

在癌癥治療中，傳統(tǒng)化療由于缺乏特異性，往往存在較大的不良反應(yīng)，因此，癌癥的靶向治療日益受到關(guān)注。間變性淋巴瘤激酶（ALK）與表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）等癌癥驅(qū)動(dòng)基因突變的發(fā)現(xiàn)及其抑制劑的成功研發(fā)成為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）靶向治療領(lǐng)域的重大突破。

對(duì)NSCLC患者進(jìn)行基因突變檢測(cè)已成為NSCLC初始治療的重要組成部分，一般通過(guò)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)樣本進(jìn)行檢測(cè)。然而，傳統(tǒng)的組織活檢方法作為侵入性檢查，給患者造成痛苦并帶來(lái)潛在風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)存在取出的組織樣本量無(wú)法滿足分析需求、不適用于部分類型腫瘤及無(wú)法取樣等局限性。而液體活檢作為一種通過(guò)對(duì)患者血、尿等體液標(biāo)本中的腫瘤相關(guān)產(chǎn)物進(jìn)行檢測(cè)、分析，可實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤基因圖譜的非侵入性檢測(cè)，其主要檢測(cè)物包括血液中游離的循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）、循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）和外泌體等。其中，ctDNA是體液中全部游離循環(huán)DNA（cfDNA）的一種，是僅有腫瘤細(xì)胞釋放的攜帶有腫瘤特異性遺傳學(xué)改變的自由基因組片段¹，能夠揭示腫瘤綜合性的遺傳信息，更準(zhǔn)確反映腫瘤組織的異質(zhì)性及腫瘤負(fù)荷²，并可在同一患者身上反復(fù)進(jìn)行，具有潛在的縱向監(jiān)測(cè)能力。

“液體活檢操作簡(jiǎn)單快速、樣本易獲取，能夠彌補(bǔ)組織活檢的不足。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步發(fā)展，液體活檢尤其是ctDNA檢測(cè)的臨床應(yīng)用前景廣闊，未來(lái)可能應(yīng)用到腫瘤病程中的各個(gè)階段，包括篩查和早期診斷、預(yù)后評(píng)估、殘留病灶檢測(cè)、療效監(jiān)測(cè)、克隆演變監(jiān)測(cè)等。”蔣宇秋博士指出。

研究發(fā)現(xiàn)，ctDNA有助于檢測(cè)肺癌靶向治療的耐藥突變。盡管EGFR突變的NSCLC患者對(duì)酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的反應(yīng)良好，但在9－14個(gè)月后通常會(huì)出現(xiàn)由基因的二次突變引起的獲得性耐藥問(wèn)題，干擾后續(xù)治療的有效性。³趙軍教授指出：“耐藥機(jī)制是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，不同治療藥物耐藥的位點(diǎn)有很大的差異，所以這也對(duì)如何更好地在不同階段選擇不同藥物提出了新的挑戰(zhàn)。而ctDNA可為檢測(cè)耐藥突變提供更多、更精準(zhǔn)的信息，從而指導(dǎo)肺癌靶向治療策略的制定?！? 阿雷替尼（Alectinib）II期研究顯示了AVENIO ctDNA檢測(cè)可應(yīng)用于監(jiān)測(cè)治療中ALK耐藥突變的出現(xiàn)可能性，有助于局部轉(zhuǎn)移或晚期NSCLC患者治療決策的制定。潘柏申教授指出：“ctDNA為肺癌的精準(zhǔn)診療以及全程管理指引方向，是我國(guó)肺癌精準(zhǔn)診斷未來(lái)發(fā)展的方向?！?/span>

精準(zhǔn)治療的實(shí)現(xiàn)離不開(kāi)檢測(cè)技術(shù)的不斷升級(jí)。隨著近年來(lái)細(xì)胞分離技術(shù)和測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，液體活檢在腫瘤的精準(zhǔn)治療中的價(jià)值日益凸顯?！?017 CSCO原發(fā)性肺癌診療指南》指出，晚期NSCLC組織學(xué)診斷后需保留足夠組織進(jìn)行分子檢測(cè)，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療，基本策略包括EGFR突變ARMS檢測(cè)、ALK融合Ventana免疫組化檢測(cè)、ctDNA EGFR T790M檢測(cè)等。

    
基于NGS的液體活檢技術(shù)臨床應(yīng)用潛力巨大

ctDNA的主要檢測(cè)方法分為PCR平臺(tái)，包括擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)PCR（ARMS-PCR）、數(shù)字PCR、磁珠乳液擴(kuò)增方法（BEAMing），以及NGS技術(shù)平臺(tái)。由于ctDNA在早期患者的血液中含量極微，且被大量的正常細(xì)胞基因組DNA污染，對(duì)檢測(cè)技術(shù)的要求十分嚴(yán)格。⁴

《中國(guó)液體活檢專家共識(shí)》指出，檢測(cè)已知的、單個(gè)臨床可藥物抑制的靶點(diǎn)，液體活檢技術(shù)推薦ARMS方法；檢測(cè)已知的、多個(gè)平行可藥物抑制的靶點(diǎn)，液體活檢技術(shù)推薦NGS。用于發(fā)現(xiàn)未知基因，探索療效檢測(cè)、判斷預(yù)后及發(fā)現(xiàn)耐藥機(jī)制等，液體活檢技術(shù)建議使用NGS。

“相比其它檢測(cè)方法，NGS可同步檢測(cè)多個(gè)基因、不同形式及未知突變，在預(yù)后和療效判斷的時(shí)候，多基因的參與可能對(duì)預(yù)后效果產(chǎn)生非常大的影響?！壁w軍教授指出，“以EGFR為例，三代TKI藥物治療存在EGFR T790M的NSCLC患者，可能出現(xiàn)C797S耐藥突變，根據(jù)T790M突變和C797S突變是否處于同一等位基因，可分為順式和反式構(gòu)型，而目前只有應(yīng)用NGS檢測(cè)才可以有效辨別T790M和C797S的不同構(gòu)型，從而有效獲取全面耐藥機(jī)制信息，進(jìn)而優(yōu)化療法選擇?！?/span>

羅氏診斷推出的用于腫瘤學(xué)研究的AVENIO ctDNA分析試劑盒包含所有NGS實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行ctDNA檢測(cè)時(shí)所需的試劑及生物信息學(xué)分析軟件。AVENIO ctDNA靶向試劑盒包含17個(gè)全癌基因檢測(cè)位點(diǎn)，用于鑒定美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南相關(guān)生物標(biāo)志物；擴(kuò)展試劑盒包含77個(gè)全癌基因檢測(cè)位點(diǎn)，包含NCCN指南相關(guān)及臨床研究中常用突變位點(diǎn)的生物標(biāo)記；監(jiān)測(cè)試劑盒包含197個(gè)基因檢測(cè)位點(diǎn)，為縱向監(jiān)測(cè)肺癌和結(jié)直腸癌等的腫瘤負(fù)荷進(jìn)行了優(yōu)化。

“癌癥是一種非常復(fù)雜的疾病，因此，獲得一個(gè)完整、準(zhǔn)確的惡性腫瘤基因組圖譜以及監(jiān)測(cè)腫瘤負(fù)荷變化的能力是極具價(jià)值的?！笔Y宇秋博士指出，“AVENIO系列試劑盒具有超高的精確性和敏感性。在ALK、ROS1、RET、NTRK1等融合基因檢測(cè)中，所有等位基因頻率下均可獲得較高的靈敏度和特異性。同時(shí)有多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果驗(yàn)證了AVENIO ctDNA 分析試劑盒在不同實(shí)驗(yàn)室間均能保持良好的穩(wěn)定性和可重復(fù)性，該項(xiàng)技術(shù)能夠幫助解決許多液體活檢研究中遇到的挑戰(zhàn)，臨床應(yīng)用潛力巨大?！?/span>

    
免疫治療成為肺癌治療新的基石

腫瘤免疫治療是當(dāng)前腫瘤治療領(lǐng)域中最具有前景的研究方向之一，與直接攻擊癌細(xì)胞的放化療不同，免疫療法通過(guò)調(diào)動(dòng)機(jī)體的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)腫瘤微環(huán)境抗腫瘤免疫力，從而控制和殺傷腫瘤細(xì)胞。

程序性死亡受體1（PD-L1）廣泛表達(dá)于多種腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞表面。趙軍教授介紹：“在不同的腫瘤組織里，PD-L1的表達(dá)力并不相同，這也決定了免疫治療在哪些瘤種中的應(yīng)用性可能會(huì)更強(qiáng)大?！倍囗?xiàng)研究證實(shí)，PD-L1與NSCLC治療的臨床獲益間存在密切關(guān)系，有助于指導(dǎo)用藥。研究表明，PD-L1高表達(dá)的NSCLC患者從免疫檢查點(diǎn)抑制劑Pembrolizumab中獲益更大，對(duì)于進(jìn)展性NSCLC、EGFR/ALK陰性、腫瘤比例評(píng)分PD-L1+≥ 50%的患者的緩解率顯著優(yōu)于低于50%的群體。

   
精準(zhǔn)治療時(shí)代的腫瘤標(biāo)志物臨床價(jià)值

血清腫瘤標(biāo)志物具有標(biāo)本易獲取、操作簡(jiǎn)單和創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中仍發(fā)揮中重要作用。趙軍教授補(bǔ)充道：“肺癌血清標(biāo)志物在輔助診斷和鑒別診斷中也有著非常重要的意義，特別是對(duì)于一個(gè)新收患者的管理，標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)結(jié)合影像學(xué)以及病理學(xué)結(jié)果可以得到更全面的分析，提高診斷的準(zhǔn)確性和敏感性。”《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》（2015年版）明確指出可結(jié)合多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果幫助肺癌輔助診斷和鑒別診斷，如神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）、細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、癌胚抗原（CEA）和鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCCA）等，其后再根據(jù)患者個(gè)人差異，選擇2-3個(gè)敏感指標(biāo)作為觀察療效和評(píng)估預(yù)后。（世聯(lián)博研(Bioexcellence) bioon.com)