質(zhì)譜應(yīng)用于臨床具有兩面性

同兩年前相比，臨床質(zhì)譜技術(shù)的關(guān)注度越來越高。細(xì)心地讀者可以發(fā)現(xiàn)，各類醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)相關(guān)會議都會開設(shè)質(zhì)譜技術(shù)的相關(guān)主題。“2017年質(zhì)譜儀的臨床應(yīng)用還不多，2018年開始有一些基于質(zhì)譜技術(shù)的大項(xiàng)目?！?/p>

質(zhì)譜技術(shù)應(yīng)用于臨床有兩大突出優(yōu)點(diǎn)。一是質(zhì)譜儀具有高靈敏度和高特異度，檢測人員可以通過質(zhì)譜技術(shù)直接看到物質(zhì)的分子本質(zhì)，所以質(zhì)譜技術(shù)常常作為參考方法或者檢驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)。二是可以根據(jù)實(shí)驗(yàn)室需要定制檢驗(yàn)項(xiàng)目(LDT)，解決一些特色臨床需求。

但質(zhì)譜技術(shù)用于臨床也有兩面性。據(jù)曹正介紹，當(dāng)下很多檢驗(yàn)科也想要嘗試引入質(zhì)譜平臺，但多數(shù)處于了解和觀望狀態(tài)。究其原因，一則是質(zhì)譜儀的技術(shù)門檻很高，對操作人員的要求很高。作為開放性的平臺，基于質(zhì)譜技術(shù)的檢測方法的開發(fā)和維護(hù)需要一支專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，而組建和培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)需耗費(fèi)大量精力、物力。再則是質(zhì)譜儀前處理過程復(fù)雜、手工操作繁瑣?！半m然有企業(yè)在做前處理自動化的嘗試，但適用性還不高，臨床實(shí)驗(yàn)室用的還不多。”

在曹正看來，質(zhì)譜技術(shù)的兩面性正是質(zhì)譜臨床應(yīng)用應(yīng)該存在的樣子。曹正解釋說：“質(zhì)譜技術(shù)是醫(yī)院檢驗(yàn)科技術(shù)能力和醫(yī)院診療水平的象征。質(zhì)譜儀應(yīng)當(dāng)按照LDT的形式存在，以幫助解決一些特色的項(xiàng)目。如果像傻瓜似的一鍵就能解決所有問題，那質(zhì)譜本身的開放性和靈活性就不存在了，那和現(xiàn)有的普通設(shè)備有什么區(qū)別呢？”

質(zhì)譜適合開展臨床特色項(xiàng)目

目前質(zhì)譜儀在臨床的應(yīng)用主要有兩部分。一是比較成熟的基于MALDI-TOF技術(shù)的微生物鑒定?！癕ALDI技術(shù)已經(jīng)發(fā)展的很成熟了，肯定是質(zhì)譜技術(shù)的一大發(fā)展趨勢?！贝送猓合啻?lián)質(zhì)譜技術(shù)在檢驗(yàn)科是一個(gè)重要的輔助平臺，主要用于維生素、激素、藥物濃度檢測和新生兒篩查。

臨床上，質(zhì)譜聯(lián)用包括液質(zhì)聯(lián)用、氣質(zhì)聯(lián)用兩大類?！翱傮w來看，氣相質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)使用的比較少，且在臨床上有越來越少的趨勢?！辈苷硎?，氣質(zhì)聯(lián)用儀主要用于揮發(fā)性的有機(jī)小分子、尿液標(biāo)本中有機(jī)酸的測定。相比之下，液質(zhì)聯(lián)用技術(shù)的使用場景更多?！芭R床還是以液質(zhì)聯(lián)用技術(shù)為主。”北京婦產(chǎn)醫(yī)院檢驗(yàn)科是新生兒篩查中心，液質(zhì)聯(lián)用技術(shù)用于新生兒篩查是該科室最多的臨床應(yīng)用。另外，孕婦產(chǎn)前及兒童維生素健康評估，生殖科、婦科、內(nèi)分泌科一些針對女性激素的檢測等用液質(zhì)聯(lián)用技術(shù)也很多。

北京婦產(chǎn)醫(yī)院檢驗(yàn)科近兩年開設(shè)了新的基于質(zhì)譜技術(shù)的特色檢驗(yàn)項(xiàng)目。一個(gè)是雄性激素檢測。雄性激素的檢測是臨床一大剛需?，F(xiàn)代社會中，很多女性存在激素分泌紊亂、雄性激素過旺的現(xiàn)象，臨床上通常使用液質(zhì)聯(lián)用技術(shù)來檢測雄性激素，以此來對女性多囊卵巢綜合征進(jìn)行檢查。第二個(gè)是新生兒篩查項(xiàng)目——先天腎上腺皮質(zhì)增生檢測。除此之外，檢驗(yàn)科正在開發(fā)1，25-雙羥維生素D檢測，臨床通過測定它的水平來了解代謝性骨病患者體內(nèi)活性維生素D的水平。

由于液質(zhì)聯(lián)用技術(shù)存在自動化程度低、對人依賴性大、檢測項(xiàng)目為自建方法、不能標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化等問題，所以還不會取代主流臨床檢驗(yàn)設(shè)備?！拔艺J(rèn)為對質(zhì)譜儀正確的理解是——輔助平臺，它是幫助我們解決現(xiàn)有平臺難以實(shí)現(xiàn)的特色項(xiàng)目的。所以即使在未來，液質(zhì)聯(lián)用設(shè)備也不可能替代主流檢驗(yàn)平臺?！?/p>

監(jiān)管LDT、室間質(zhì)評是迫切需要

2017年，在曹正及國內(nèi)其他檢驗(yàn)專家的組織推動下，“中國醫(yī)師協(xié)會檢驗(yàn)分會臨床質(zhì)譜專業(yè)委員會”成立。分會的核心目標(biāo)是組織國內(nèi)具有串聯(lián)質(zhì)譜使用經(jīng)驗(yàn)的頂級主任專家做質(zhì)譜儀使用的行業(yè)共識?！澳壳拔覀円呀?jīng)完成一篇關(guān)于新生兒篩查的共識?！辈苷榻B道。同一時(shí)期，中華醫(yī)學(xué)會、中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)會和微生物營養(yǎng)中心也都分別起草了新生兒篩查共識。“這說明大家都在開始研究這個(gè)并且開始發(fā)聲，這是好事情。”

“對于質(zhì)譜儀的臨床應(yīng)用，我認(rèn)為試劑盒與LDT應(yīng)當(dāng)共存，所以監(jiān)管LDT就會很重要?！钡b于目前尚未有質(zhì)譜臨床應(yīng)用的法規(guī)，“室間質(zhì)評”就是當(dāng)下一件比較急迫的事情。“我們中心也在做一些基于質(zhì)譜儀的激素、維生素檢測項(xiàng)目的室間質(zhì)評工作。但這個(gè)項(xiàng)目不是強(qiáng)制性的，其實(shí)帶有一定的強(qiáng)制性會更好?！?/p>

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)某些領(lǐng)域出現(xiàn)過熱 需謹(jǐn)慎對待

在談到時(shí)下大熱的精準(zhǔn)醫(yī)療的概念時(shí)，曹正表示：“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)有一些領(lǐng)域出現(xiàn)過熱，但醫(yī)學(xué)自身發(fā)展落后于檢測技術(shù)的發(fā)展?！辈苷J(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的真正概念是“給正確的人用正確的藥”，目前只有非常少的疾病和很少的藥物種類能夠達(dá)到真正意義上的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，且這還是在付出很大代價(jià)的前提下。所以當(dāng)下的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)沒有達(dá)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)該有的樣子。

狹義的精準(zhǔn)醫(yī)療是指基因測序，最直接的就是針對腫瘤靶點(diǎn)的測序，但通常情況是很多靶點(diǎn)沒有對應(yīng)的藥。當(dāng)下基因測序技術(shù)大火，測序過程是很容易實(shí)現(xiàn)的，但是想要證明一個(gè)基因的功能同樣是需要經(jīng)過反復(fù)驗(yàn)證的?！澳悴荒苤苯影褎e人的某個(gè)基因敲除了來驗(yàn)證，這是倫理不允許的?！?/p>

曹正認(rèn)為，醫(yī)學(xué)是基于證據(jù)的科學(xué)，所以醫(yī)學(xué)的發(fā)展是很緩慢的?？茖W(xué)家即使發(fā)現(xiàn)一個(gè)藥效很好的物質(zhì)，仍需要經(jīng)過多年的臨床療效驗(yàn)證。根據(jù)單核苷酸多態(tài)性來確認(rèn)疾病，同樣缺乏大規(guī)模的數(shù)據(jù)。有的基因單核苷酸多態(tài)性達(dá)幾十種，數(shù)量很多。其次，相關(guān)藥物的作用機(jī)理也很難弄清楚?！拔覀冎蓝鄳B(tài)性的存在，但是沒證據(jù)，這不是一個(gè)簡單的加減法。所以現(xiàn)在的精準(zhǔn)醫(yī)療遠(yuǎn)沒有達(dá)到普及程度，離大規(guī)模應(yīng)用還有很大一段距離?！?/p>

相比檢驗(yàn)儀器，檢驗(yàn)人員對項(xiàng)目更感興趣

對于檢驗(yàn)設(shè)備，曹正表示臨床專家最關(guān)心的是設(shè)備能夠?yàn)闄z驗(yàn)科實(shí)現(xiàn)哪些檢測項(xiàng)目?！拔覀儥z驗(yàn)人員對儀器不如項(xiàng)目本身敏感?！辈苷訫ALDI-TOF為例進(jìn)行了說明：“MALDI提供的微生物鑒定服務(wù)是一場革命性的變革，既縮短了時(shí)間，還準(zhǔn)確、快速、便宜。用新的技術(shù)方法去做舊的檢驗(yàn)項(xiàng)目，大家接受起來很快，那這個(gè)產(chǎn)品是好的。但是如果你給我提供一個(gè)新的檢測物或新的標(biāo)志物，那我們接受起來就慢了。對于質(zhì)譜平臺，也是因?yàn)槲覀冇泻芏鄼z測項(xiàng)目需要才會引進(jìn)的?！辈苷诘谋本D產(chǎn)醫(yī)院檢驗(yàn)科服務(wù)人群涉及到的檢驗(yàn)項(xiàng)目很多需要用到質(zhì)譜設(shè)備，目前該科室已經(jīng)引進(jìn)了3臺液質(zhì)聯(lián)用儀，2臺氣質(zhì)聯(lián)用儀和1臺MALDI-TOF?！?月份還會再進(jìn)一臺液質(zhì)聯(lián)用設(shè)備?！?生物谷世聯(lián)博研Bioexcellence）

小編推薦會議  2019臨床質(zhì)譜與高端醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)展論壇

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