前幾日，震驚海內(nèi)外的基因編輯嬰兒事件讓很多人記住了一個詞語——倫理學(xué)。那么什么是倫理學(xué)？ 中國對基因編輯和細胞治療的倫理要求有哪些呢？未來的技術(shù)如何在倫理監(jiān)管的框架內(nèi)嚴格開展？

1. 我們先簡要回顧一下什么是倫理學(xué)？

倫理學(xué)也稱為道德哲學(xué)或道德學(xué)，是哲學(xué)的一個分支學(xué)科。其西方歷史十分悠久，其源頭可以在最古老的史詩與神話中考究。倫理學(xué)是對人類道德生活進行系統(tǒng)思考和研究的學(xué)科。它試圖從理論層面建構(gòu)一種指導(dǎo)行為的法則體系，即我們應(yīng)該怎樣處理此類處境，我們?yōu)槭裁?/span>/依據(jù)什么這樣處理。并且對其進行嚴格的評判。

倫理學(xué)要解決的基本問題只有一個，即道德和利益的關(guān)系問題，即“義”與“利”的關(guān)系問題。這個問題包括兩個方面:一方面是經(jīng)濟利益和道德的關(guān)系問題，即兩者誰決定誰，以及道德對經(jīng)濟有無反作用的問題; 另一方面是個人利益與社會整體利益的關(guān)系問題，即兩者誰從屬于誰的問題。對這一基本問題的不同回答，決定著各種道德體系的原則和規(guī)范，也決定著各種道德活動的評判標準和取向。

作為倫理學(xué)的一個重要分支，醫(yī)學(xué)倫理學(xué) 有三個最基本的倫理學(xué)原則：病人利益第一、尊重病人、公正。

2. 關(guān)于基因編輯技術(shù)的醫(yī)學(xué)倫理問題

2.1 體細胞基因編輯

從目前的現(xiàn)狀來看，是允許將基因編輯技術(shù)應(yīng)用于體細胞基因治療的，但要考慮風(fēng)險一受益比是否有利；研究設(shè)計在科學(xué)上是否有根據(jù)、倫理學(xué)上是否符合要求；如何獲得有效知情同意；如何進行獨立的倫理審查；如何合適地處理利益沖突等。這些是研究倫理的常規(guī)要求。

2.2 生殖細胞基因編輯

目前禁止將基因編輯技術(shù)應(yīng)用于生殖細胞基因編輯。 人類基因編輯的國際高峰會議聲明指出：“原則上也可將基因編輯用于使配子或胚胎進行遺傳改變，其所生孩子的所有細胞都將攜帶這種遺傳改變，而且將遺傳給后續(xù)的世代，成為人類基因庫的一部分?！薄暗诚祷蚓庉嫷呐R床應(yīng)用將是不負責(zé)任的，除非且直到：(1)基于對風(fēng)險、潛在受益和替代選擇的理解和權(quán)衡，相關(guān)的安全性和有效性問題已經(jīng)得到解決；且(2)對于所建議的應(yīng)用的適宜性有了廣泛的社會共識。而且，任何臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)唯有在得到合理監(jiān)管的情況下進行。目前，任何所建議的臨床使用都沒有達到這些標準：安全問題尚未被充分探討；最有說服力的有益案例尚有限；而且許多國家有立法或法規(guī)禁止生殖系基因修飾。

3. 關(guān)于干細胞治療的倫理問題

我國干細胞基礎(chǔ)研究做的比較扎實， 但在轉(zhuǎn)化應(yīng)用方面還是落后于美歐日韓等國家，在倫理方面可以參考美國FDA對于細胞治療產(chǎn)品的倫理要求。

2015年7月20日，國家衛(wèi)生計生委、國家食品藥品監(jiān)管總局以國衛(wèi)科教發(fā)〔2015〕48號印發(fā)《干細胞臨床研究管理辦法（試行）》總則里關(guān)于干細胞倫理要求的總方針是：干細胞臨床研究必須遵循科學(xué)、規(guī)范、公開、符合倫理、充分保護受試者權(quán)益的原則。 開展干細胞臨床研究的醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱機構(gòu)）是干細胞制劑和臨床研究質(zhì)量管理的責(zé)任主體。機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對干細胞臨床研究項目進行立項審查、登記備案和過程監(jiān)管，并對干細胞制劑制備和臨床研究全過程進行質(zhì)量管理和風(fēng)險管控。

機構(gòu)倫理委員會應(yīng)當(dāng)由了解干細胞研究的醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)、管理學(xué)、社會學(xué)等專業(yè)人員及至少一位非專業(yè)的社會人士組成，人員不少于7位，負責(zé)對干細胞臨床研究項目進行獨立倫理審查，確保干細胞臨床研究符合倫理規(guī)范。

對于干細胞臨床研究過程，從知情同意、干細胞分離、制備、 回輸、患者隨訪及不良反應(yīng)監(jiān)測各個環(huán)節(jié)也都有明確的倫理要求。

韓忠朝教授層曾撰文寫到：一個規(guī)范的干細胞療法始于病人的需求、醫(yī)生的建議，干細胞供者來源的選擇、干細胞采集分離和處理、干細胞制劑的質(zhì)量控制、臨床方案的制定、倫理委員會的通過，臨床療效的觀察和結(jié)果的分析，醫(yī)療費用及支付方式，病人及親朋好友的參與和體驗，臨床療效的口頭交流和媒體的傳播等等，任何一個環(huán)節(jié)的不當(dāng)都會產(chǎn)生負面的社會倫理影響。因此，實際上干細胞研究與臨床應(yīng)用存在一個倫理責(zé)任共同體，其直接關(guān)聯(lián)者有醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)院，患者及家屬，干細胞科技人員及其單位，細胞制品生產(chǎn)者及其機構(gòu)(干細胞實驗室、干細胞庫)，倫理委員會以及政府管理部門。

4. 關(guān)于免疫細胞治療的倫理問題

2016年出臺的《細胞治療產(chǎn)品研究與評價技術(shù)指導(dǎo)原則》明確指出：細胞治療產(chǎn)品中的細胞來源、獲取和操作過程應(yīng)當(dāng)符合倫理。生產(chǎn)者應(yīng)建立“知情與保密”管理體系，一方面讓供者充分了解細胞的用途和使用情況，另一方面讓供者的個人信息得到充分的保護。對于制備過程中不合格及臨床試驗剩余的細胞治療產(chǎn)品或供體細胞，必須采用妥善、合法并符合倫理和生物環(huán)境安全性相關(guān)要求的處理方式。

強化跟蹤審查，細胞治療產(chǎn)品的安全性監(jiān)測應(yīng)貫穿于產(chǎn)品研發(fā)全過程。

早期試驗中，其主要目的是評價安全性?；陲L(fēng)險考慮，應(yīng)在首例受試者安全性盡可能充分暴露后再逐例入組其他受試者。在細胞治療產(chǎn)品臨床試驗中，不良反應(yīng)的頻率或嚴重程度存在相當(dāng)大的不確定性，因此，臨床試驗方案應(yīng)該包括停止標準，風(fēng)險評估方案，并成立獨立的數(shù)據(jù)和安全監(jiān)察委員會。

在細胞治療產(chǎn)品的確證性臨床試驗及上市后階段，除一般的癥狀記錄和常規(guī)的臨床檢查外，還應(yīng)注意一些重要生物學(xué)過程的改變，包括免疫應(yīng)答、免疫原性、感染以及惡性轉(zhuǎn)化等。

在現(xiàn)階段，對高風(fēng)險的細胞治療產(chǎn)品，患者的隨訪時間應(yīng)足夠長，甚至終身隨訪。隨著對細胞治療產(chǎn)品認識的增加，可延長或縮短隨訪間隔時間。

總之，無論是基因編輯技術(shù)還是細胞治療，患者利益都應(yīng)是首位的，這是懸在開展這類臨床試驗機構(gòu)及科研人員上方的達摩克利斯之劍！ 我們相信未來會有更好的創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)， 但必須敬畏倫理， 敬畏生命！2019年5月17-18日，生物谷將在上海舉辦第十屆細胞治療國際研討會，本次會議以加快中國細胞治療產(chǎn)品的上市為主題，邀請一線專家學(xué)者過來探討熱點議題，期待您的參與！