近期，著名醫(yī)學(xué)雜志《JAMA Cardiology》發(fā)表了兩篇觀點(diǎn)性文章，聚焦于真實(shí)世界研究與患者注冊(cè)登記，標(biāo)題分別為《The Future of Registries in the Era of Real-world Evidence for Medical Devices》[1]和《What Is Needed Now to Improve Cardiovascular Clinical Registries in the Future》[2]。

近年來(lái)，研究者們對(duì)真實(shí)世界研究的關(guān)注度越來(lái)越高，在真實(shí)世界研究時(shí)代，如何利用好患者注冊(cè)登記數(shù)據(jù)來(lái)改善臨床實(shí)踐，我們一起來(lái)看看這兩篇文章的觀點(diǎn)。

針對(duì)醫(yī)療器械以及針對(duì)疾病的患者注冊(cè)登記，通過(guò)對(duì)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的收集、整理和分析，在產(chǎn)生安全性和有效性的臨床證據(jù)方面發(fā)揮了重要的作用。專業(yè)學(xué)會(huì)、基金會(huì)、器械廠商和醫(yī)療系統(tǒng)因?yàn)楦鞣N目的設(shè)計(jì)了患者注冊(cè)登記，包括臨床研究、安全監(jiān)察、醫(yī)療質(zhì)控等。

來(lái)自注冊(cè)登記數(shù)據(jù)的證據(jù)，例如美國(guó)國(guó)家心血管數(shù)據(jù)注冊(cè)登記（NCDR），越來(lái)越多地被用于支持FDA醫(yī)療器械和放射衛(wèi)生中心（CDRH）的監(jiān)管審批。最近，注冊(cè)登記平臺(tái)還部署了主動(dòng)監(jiān)測(cè)工具來(lái)監(jiān)測(cè)安全信息。

過(guò)去數(shù)十年，健康數(shù)據(jù)的日益數(shù)字化和標(biāo)準(zhǔn)化影響了臨床證據(jù)的產(chǎn)生。臨床醫(yī)生和醫(yī)保對(duì)真實(shí)世界數(shù)據(jù)的收集、整理和分析越來(lái)越感興趣。諸如美國(guó)以患者為中心的臨床研究網(wǎng)絡(luò)（PCORnet），以及美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià)體系（NEST）等，已經(jīng)成為協(xié)調(diào)醫(yī)療系統(tǒng)參與證據(jù)生成的去中心化注冊(cè)登記模型（decentralized models）。

患者注冊(cè)登記通過(guò)各種途徑收集來(lái)自醫(yī)療系統(tǒng)或臨床實(shí)踐的患者數(shù)據(jù)，包括設(shè)定好的病例報(bào)告表（CRF）和電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)（EDC）。中心化注冊(cè)登記的一個(gè)重要貢獻(xiàn)是制定出一系列核心數(shù)據(jù)變量。注冊(cè)登記的總中心可進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)管，審核數(shù)據(jù)質(zhì)量，進(jìn)行分析，發(fā)表結(jié)果，并將信息反饋給參與單位（詳情請(qǐng)看下表）。

患者注冊(cè)登記數(shù)據(jù)通過(guò)和其他數(shù)據(jù)源進(jìn)行關(guān)聯(lián)，從而可以獲得更加完整的縱向數(shù)據(jù)，如美國(guó)Medicare和Medicaid的數(shù)據(jù)和一些患者數(shù)據(jù)新來(lái)源（例如移動(dòng)app數(shù)據(jù)）的結(jié)合。此外，將隨機(jī)化設(shè)計(jì)嵌入到患者注冊(cè)登記中，將是持續(xù)降低隨機(jī)臨床試驗(yàn)成本的一個(gè)好辦法。

診療過(guò)程中，電子病歷（EHR）和醫(yī)保支付產(chǎn)生了很多電子數(shù)據(jù)，醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)保和臨床醫(yī)生對(duì)這些數(shù)據(jù)的監(jiān)管、關(guān)聯(lián)和分析投入了很多。這些數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在臨床數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)中，定期更新，并接受質(zhì)控審查。

在去中心化的模型中，例如PCORnet和NEST（如上表中所示），是基于自愿的非排他性協(xié)作，參與的研究機(jī)構(gòu)可選擇參與到多中心研究中。

去中心化的網(wǎng)絡(luò)在可研究的醫(yī)療器械數(shù)量，手術(shù)和疾病方面具有巨大的廣度，并且可以擴(kuò)大罕見(jiàn)人群和事件的樣本量。例如，PCORNet數(shù)據(jù)庫(kù)可以支持青少年減肥手術(shù)的大規(guī)模研究。但是，去中心化的研究網(wǎng)絡(luò)，數(shù)據(jù)缺乏深度，并且在大多數(shù)情況下需要補(bǔ)充數(shù)據(jù)或和特定研究相關(guān)聯(lián)。

評(píng)估數(shù)據(jù)源的質(zhì)量，以及選擇適合多來(lái)源數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)方法，是建立對(duì)研究結(jié)果信心的關(guān)鍵。FDA在關(guān)于真實(shí)世界證據(jù)的指南中已經(jīng)描述了解決這些挑戰(zhàn)的一些初步考慮因素[3]，NEST已在這些領(lǐng)域建立了2個(gè)專家委員會(huì)。

《JAMA Cardiology》發(fā)布的另外一篇專家觀點(diǎn)性文章，對(duì)上面這篇文章進(jìn)行了討論，一起來(lái)看看專家們的觀點(diǎn)。

人們來(lái)到醫(yī)院是為了獲得健康。臨床醫(yī)生看病，情況通常會(huì)比較復(fù)雜且多變。在這種情況下，患者和臨床醫(yī)生都希望診療的證據(jù)清晰，并考慮到患者個(gè)人的偏好和價(jià)值觀，以獲得關(guān)于患者健康的最好診療辦法。不幸的是，通常情況并非如此，因?yàn)樵谠\療決策、證據(jù)基礎(chǔ)和潛在益處或危害的推測(cè)上存在不確定性。

由美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA），美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ACC）、美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（STS）主導(dǎo)，引導(dǎo)心血管病研究領(lǐng)域的臨床注冊(cè)登記脫離了小規(guī)模、地方性的研究，將其擴(kuò)展到了整個(gè)美國(guó)。最終，數(shù)百萬(wàn)心血管疾病患者都會(huì)受益于這樣一個(gè)簡(jiǎn)單的概念，即通過(guò)持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)和更多的臨床證據(jù)，患者可以得到更好的診療服務(wù)。

這些注冊(cè)登記數(shù)據(jù)的成功使用使心血管疾病患者的合理用藥、安全性和適應(yīng)癥擴(kuò)展得到了極大的改善，通過(guò)患者注冊(cè)登記還可以了解心血管健康哪些需求還沒(méi)有被滿足以及如何填補(bǔ)這些空白。

由于認(rèn)識(shí)到數(shù)據(jù)的爆發(fā)、技術(shù)發(fā)展的加快以及利益相關(guān)方的相互競(jìng)爭(zhēng)，美國(guó)FDA制定了一項(xiàng)計(jì)劃，將真實(shí)世界數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為真實(shí)世界證據(jù)[3]。FDA指出，這些數(shù)據(jù)必須是能夠支持監(jiān)管決策和改善公共健康的高質(zhì)量數(shù)據(jù)。為了達(dá)到持續(xù)利用真實(shí)世界數(shù)據(jù)進(jìn)行臨床診療和研究的理想狀態(tài)，我們需要思考當(dāng)前的心血管注冊(cè)登記為什么可以成功。

以醫(yī)療器械的注冊(cè)登記為例，首先，手術(shù)時(shí)收集的臨床數(shù)據(jù)已經(jīng)滿足了診療團(tuán)隊(duì)的需要。其次，注冊(cè)登記所展示的結(jié)果是人們所關(guān)心的，包括診療質(zhì)量。有人創(chuàng)建了關(guān)注診療質(zhì)量的用戶論壇，人們聚集在一起分享他們從患者注冊(cè)登記中獲得的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（如，美國(guó)國(guó)家心血管數(shù)據(jù)注冊(cè)登記[NCDR]的年會(huì)，通常有1000多名專家參會(huì)）。第三，注冊(cè)登記所收集的數(shù)據(jù)可能是診療計(jì)費(fèi)系統(tǒng)所缺乏的，例如患者臨床特征、手術(shù)信息和對(duì)手術(shù)的安全性或有效性至關(guān)重要的術(shù)者數(shù)據(jù)。

未來(lái)隨著數(shù)據(jù)流的變化，心血管注冊(cè)登記需要發(fā)展，并為患者、臨床醫(yī)生、醫(yī)療系統(tǒng)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、醫(yī)保和政策決策者提供更多實(shí)時(shí)反饋。關(guān)鍵問(wèn)題包括注冊(cè)登記的下個(gè)時(shí)代如何改善醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)的價(jià)值和質(zhì)量。

對(duì)于心血管注冊(cè)登記來(lái)說(shuō)，醫(yī)保控費(fèi)很重要。醫(yī)保報(bào)銷并不總是能反映出決策制定的全部臨床背景，而且住院報(bào)銷和門診報(bào)銷顯著不同。更重要的是，要讓臨床醫(yī)生通過(guò)包括剪切粘貼和一些常見(jiàn)診斷的簡(jiǎn)單按鈕操作，使電子病歷變得更容易和更快操作，但也存在丟失了解人類健康所需的臨床表型的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于新的數(shù)據(jù)系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，提供來(lái)自于多個(gè)數(shù)據(jù)源的整合數(shù)據(jù)非常重要，包括具有完全縱向結(jié)局的深層表型，為患者、臨床醫(yī)生、醫(yī)療系統(tǒng)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)和醫(yī)保提供答案。美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià)體系（NEST）組成的協(xié)作聯(lián)盟就作出了這一承諾。整合健康數(shù)據(jù)是第一步。

充分了解各利益方何時(shí)以及如何使用此類數(shù)據(jù)也至關(guān)重要。電子病歷可能不會(huì)采集諸如心理健康或功能活動(dòng)之類的數(shù)據(jù)，因此要么改變?cè)\療方式來(lái)合并這些數(shù)據(jù)，要么通過(guò)其他途徑來(lái)提供這些關(guān)鍵數(shù)據(jù)。

使用合適的分析方法也很重要，在大數(shù)據(jù)時(shí)代，擁有更多數(shù)據(jù)并不一定等于擁有更好的信息，如果使用的分析方法不合適，恰恰可能會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤的答案。

最后，必須保持患者與其醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的信任。在患者沒(méi)有得到有意義的反饋結(jié)果的情況下，侵犯隱私或過(guò)多注重經(jīng)濟(jì)效益將限制注冊(cè)登記向多維證據(jù)平臺(tái)的轉(zhuǎn)變，未來(lái)的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該更加注重?cái)?shù)據(jù)產(chǎn)生的價(jià)值，才可以推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。(生物谷Bioon.com）

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