異基因造血干細胞移植(Allogeneic hematopoietic stemcell transplantation，allo-HSCT)是血液腫瘤的重要治療手段。然而，allo-HSCT后復發(fā)的血液疾病的治療仍是一個很大挑戰(zhàn)，長期生存率較低。嵌合抗原受體T細胞療法(Chimeric antigen receptor redirected T cells，CAR-T cells)是一種新型療法，可以誘導復發(fā)/難治性血液腫瘤患者疾病緩解。但allo-HSCT后，CART的治療窗以及治療的有效性一直是爭論的熱點。

本文主要討論allo-HSCT后CART治療的應用，以及allo-HSCT后復發(fā)患者使用CART治療產(chǎn)生的毒性以及移植物抗宿主病(graft-versus-hostdisease，GVHD)的發(fā)生情況。最后，介紹allo-HSCT后復發(fā)患者使用CART治療的臨床試驗情況以及治療窗的選擇。

異基因CART療法對allo-HSCT后復發(fā)且毒性和并發(fā)癥少的B細胞腫瘤患者是有益治療。然而，目前仍需要大樣本的多中心臨床試驗選擇合適的治療窗以證實其有效性。

背景介紹

血液腫瘤allo-HSCT后復發(fā)很常見，復發(fā)后化療的緩解率和長期生存率很低。供者淋巴細胞輸注是用于allo-HSCT后防止復發(fā)的療法之一，但其對于不同的血液疾病，效果相差甚遠。移植后供者源T細胞和NK細胞可以控制白血病，主要機制是通過移植物抗白血病反應(graft-versus-leukemia，GVL)。然而，供者源淋巴細胞、T細胞、NK細胞在預防和治療allo-HSCT后復發(fā)方面有效性有限，還可能導致威脅生命的GVHD。

接受供者淋巴細胞輸注治療的患者中，大概1/3會發(fā)生臨床上嚴重的急性GVHD，占治療相關死亡原因的6%-11%，因此，迫切需要新的治療手段來提升移植后高風險患者的預后。

嵌合抗原受體CAR是由抗原識別區(qū)和T細胞激活域組成的融合蛋白。進行遺傳修飾的T細胞可以表達CAR，并輸注到患者體內(nèi)。CART輸注到患者體內(nèi)后提供了一種新的、有前景的基于細胞的免疫治療，促進并有效維持抗腫瘤的移植物抗白血病反應，且無主要組織相容性復合體(major histocompatibility complex，MHC)的限制。使用CART治療的患者，其復發(fā)難治的血液腫瘤得到緩解，且緩解率高于單抗類藥物和其他相關療法。

CART治療allo-HSCT后復發(fā)的B細胞惡性腫瘤

降低CART治療后復發(fā)的關鍵在于T細胞的使用，T細胞可能來源于自體造血干細胞移植后患者本身，也可能來源于allo-HSCT后的供者。T細胞介導的腫瘤識別在白血病控制中起到重要作用，然而，供者淋巴細胞并不能完全清除白血病，導致allo-HSCT的失敗。CART治療后有雙重問題：宿主抗移植物反應會清除移植的異體細胞，影響異體細胞的存續(xù)時間；同時也存在移植物抗宿主反應。然而，異基因CART能夠耐受宿主的MHC，這說明在不影響CART細胞殺傷活性的前提下，異基因反應可能會減弱。

Kochenderfer發(fā)表的文獻報道了供者源的CD19-28z-CAR-T細胞治療了10例CD19陽性B細胞惡性腫瘤患者，其經(jīng)歷過allo-HSCT以及至少一次供者淋巴細胞輸注治療，其中包括4例慢性淋巴細胞白血病CLL和6例淋巴瘤(包括2例彌漫大B淋巴瘤DLBCL和4例套細胞淋巴瘤)。這些患者都未出現(xiàn)GVHD，1級急性GVHD和輕度慢性GVHD，除CART治療外，未接受任何其他抗腫瘤治療。最后1例接受CART治療的患者已經(jīng)緩解超過4周，所接受的CD19-CART細胞數(shù)量為0.4×106/kg-7.8×106/kg。CART治療1個月后，1例CLL患者獲得完全緩解(CR)，6例患者(1例CLL，2例DLBCL，3例MCL)獲得疾病穩(wěn)定(SD)，1例MCL患者獲得部分緩解(PR)，2例CLL患者疾病進展(PD)。

Cruz發(fā)表的文獻報道了供者源的CD19-28z-CAR-T細胞治療了allo-HSCT后的8例B細胞惡性腫瘤患者(4例CLL患者和4例ALL患者)，所有患者移植后復發(fā)或者處于疾病復發(fā)高風險。在6例患者中，移植后進行了多次挽救治療仍未能控制復發(fā)，2例患者CART治療時處于復發(fā)高風險，但仍處于緩解階段。這些患者在輸注前均未進行預處理，輸注細胞數(shù)量為劑量遞增：1.5×107/m2、4.5×107/m2、1.2×108/m2。6例復發(fā)患者中有2例顯示出了客觀抗腫瘤活性，2例復發(fā)高?；颊呷员３志徑猓渲?例CR持續(xù)8個月以上，另1例CR持續(xù)8周。

Brudno最近發(fā)表的文獻中，I期劑量遞增的臨床試驗使用CD19-28z-CART細胞治療B細胞惡性腫瘤(CLL/DLBCL/MCL/ALL各5例患者)。除ALL和DLBCL患者外，其他患者均接受了至少一次供者淋巴細胞輸注，所有患者均沒有進行化療和其他類型的治療。試驗排除了有I級急性GVHD的患者和輕度慢性GVHD的患者。allo-HSCT后復發(fā)進展的患者接受了1次CART治療，劑量從106-107/kg。20例患者中有8例獲得了緩解，其中6例CR(4例ALL，1例CLL，1例DLBCL)，2例獲得PR(1例MCL，1例CLL)，4例患者疾病進展PD(2例CLL，1例ALL，1例DLBCL)，其他患者疾病穩(wěn)定SD。20例患者的6個月無事件生存率(EFS)為39%，緩解率最高的是ALL，4/5微小殘留病灶MRD陰性，1例CLL患者的最長CR持續(xù)時間超過了30個月。

另一項研究中，1例11歲ALL女孩allo-HSCT后復發(fā)，然后用化療和淋巴細胞輸注治療仍無進展，隨后進行CD19-28z-CART細胞治療。在輸注了1.0×106/kg CART細胞后，獲得了MRD陰性。隨后進行了3次CART輸注(0.83×106-1.65×106/kg)，無病生存時間為10個月。

還有一項研究報道了異基因骨髓移植后復發(fā)的兒童，對包括blinatumomab在內(nèi)的多種細胞毒性和生物療法均無效。隨后在進行依托泊苷和環(huán)磷酰胺預處理后，接受了CD19-28z-CART細胞治療(1.4×106/kg)。該患者在CART治療后獲得了CR且MRD陰性，但只持續(xù)了1個月，在治療后2個月疾病進展。

這些研究表明異基因CART治療allo-HSCT后復發(fā)患者有一定的有效性。

CART治療allo-HSCT后復發(fā)患者的毒性

CART治療的毒性主要是細胞因子釋放綜合癥(cytokine release syndrome，CRS)，神經(jīng)毒性，B細胞發(fā)育不良。CRS是最常見的毒性，與治療反應有關，未發(fā)生CRS的患者從CART中獲益也較少，發(fā)生CRS的患者也多獲得了緩解。然而，研究也表明，治療緩解與CRS的嚴重程度沒有很強的相關性。CART細胞輸注時腫瘤負荷與嚴重CRS發(fā)生的風險有關，CRS發(fā)生過程中sIL2Ra、IL-6、IL-10、IFN-γ的水平顯著升高，這是T細胞增殖的結(jié)果。CRS的癥狀有輕度流感樣癥狀，也有多器官衰竭，休克，表現(xiàn)出儲鐵蛋白水平升高(＞10000 ng/ml)，肝脾腫大，低纖維蛋白原血癥(＜150 mg/dL)。

CRS的其他并發(fā)癥包括神經(jīng)毒性。最常見的毒性是腦病，可能是自限性的，不用干預在幾天內(nèi)就會得到緩解，也可能持續(xù)很長時間。

CART成功治療的毒性包括B細胞發(fā)育不良，低丙型球蛋白血癥，需要持續(xù)監(jiān)測。其他毒性包括肺炎、低血壓、缺氧、腫瘤溶解綜合征、心動過速、疲勞和發(fā)熱等。

上述allo-HSCT后復發(fā)患者接受CART治療后表現(xiàn)出較好的耐受性，出現(xiàn)了輕度的并發(fā)癥，包括輕度到中度的CRS，暫時的低血壓，心動過速和發(fā)熱。所有患者都完全恢復，癥狀和實驗室檢查結(jié)果均恢復正常。

GVHD

GVHD是allo-HSCT后出現(xiàn)的醫(yī)學并發(fā)癥，主要因供者T細胞移植到宿主后表現(xiàn)出于宿主組織相容性的差異。這種宿主和供者的差異導致供者T細胞激活，對MHC抗原進行抵抗，引起TNF-a和IFN-γ在內(nèi)的細胞因子升高。GVHD分為急性和慢性兩種類型。在兒童和成年患者中，急性GVHD是allo-HSCT后復發(fā)和死亡的主要原因，而表現(xiàn)為細胞因子水平急劇升高的CRS，是CART治療的主要嚴重毒性。allo-HSCT后進行CART治療也會出現(xiàn)急性GVHD，但目前尚無allo-HSCT后進行CART移植引起急性GVHD的報道，只有2例輕度慢性GVHD的報道，低劑量的CART或許可以解釋這一點。另一種解釋是CART在受者體內(nèi)耐受，由于CART有較高的抗腫瘤能力，因此較低劑量CART細胞就能夠消除腫瘤細胞，而不引發(fā)GVHD。

Allo-HSCT后復發(fā)患者進行異基因CART治療的臨床試驗登記情況

雖然有零星數(shù)據(jù)證明異基因CART療法對allo-HSCT后復發(fā)且毒性和并發(fā)癥少的B細胞腫瘤患者安全、有效。然而，仍需要更多的臨床試驗數(shù)據(jù)進一步研究CART的作用。目前有3項相關的臨床試驗，見圖4。

Allo-HSCT后復發(fā)患者使用CART治療的治療窗

異基因CART在體內(nèi)會大量增殖，最后消除，這個過程與自體CART細胞類似。雖然，異基因CART在體內(nèi)大量增殖，報道的GVHD是輕度的引起暫時體重降低，未出現(xiàn)GVHD相關的死亡。這些發(fā)現(xiàn)證明，異基因CART可以用于治療或預防allo-HSCT后的復發(fā)。然而，CART輸注時間并沒有標準。目前的數(shù)據(jù)說明，所有接受CART治療的患者都是allo-HSCT后復發(fā)或難治的，且接受過化療或供者淋巴細胞輸注。有一些案例是通過嚴密監(jiān)測MRD在白血病復發(fā)早期來進行CART治療的。我們的研究中是通過對B-ALL的分子復發(fā)的早期監(jiān)測來進行CART治療的。

確定allo-HSCT后復發(fā)的高危因素或時間對于淋巴惡性腫瘤患者進行CART治療是一種重要的預后工具。根據(jù)對移植后復發(fā)高危因素患者的確定、HSCT前后MRD、GVHD的出現(xiàn)等，HSCT后進行早期免疫干預以預防復發(fā)的最佳時間窗是移植后55-200天。因此，在HSCT后早期進行CART治療對淋巴腫瘤allo-HSCT后高危患者減少復發(fā)、提高長期生存十分重要。

結(jié)論

B細胞惡性腫瘤患者allo-HSCT后對復發(fā)疾病的預防和治療仍然有未滿足的臨床需求。一些疾病被CART成功治愈且沒有發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，然而還需要更多研究來證實。由于細胞治療的有效性與低腫瘤負荷有關，因此應通過分子或免疫方法監(jiān)測MRD以進行早期治療。異基因CART治療應作為allo-HSCT后的標準治療。CART輸注的最佳時間窗是allo-HSCT后的55-200天。CART治療應在allo-HSCT后盡快使用或MRD陽性復發(fā)后使用。細胞治療應該被考慮整合到標準治療中。(生物谷世聯(lián)博研Bioexcellence）